抗凝治疗肝硬化门静脉血栓的安全性有效性

北京现在治疗白癜风大概需要多少钱 http://news.39.net/bjzkhbzy/170210/5218115.html
前言

“国际肝病-肝脏血管病专栏”医院消化内科祁兴顺医生应《国际肝病》编辑部邀请联合发起的学术专栏，定期收集整理肝脏血管病领域的研究进展，每两周（周三）挑选一篇重要文献进行精读讨论，希望能帮助读者知其然知其所以然，启迪临床科研思维、学以致用。

·文章简述·

门静脉血栓（PortalVeinThrombosis，PVT）是肝硬化的常见并发症。高达20%的肝硬化患者可能伴有门静脉血栓，门静脉血栓与肝硬化患者的长期预后不良有关（LismanT,etal.ThrombHaemost.;:3–5）。肝硬化门静脉血栓患者是否应常规接受抗凝治疗尚存争议。很多肝硬化患者可能发生门静脉血栓自发性再通，表明这些肝硬化患者可能不会从抗凝治疗中获益（QiX,etal.BMCMed.;16:83;NeryF,etal.Hepatology.;61:–）。此外，肝硬化患者常伴有血小板减少和食管胃静脉曲张，抗凝治疗可能会增加大出血的风险（BasiliS,etal.TherapAdvGastroenterol.;11:）。相反，一些证据表明，肝硬化门静脉血栓患者抗凝治疗可延缓肝硬化失代偿期的进展、预防门静脉高压并发症的发生（MazzarelliC,etal.ClinGastroenterolHepatol.;17:–;VillaE,etal.Gastroenterology.;:–）。

DigestiveDiseasesandSciences杂志于年11月在线发表了一篇题为《抗凝治疗肝硬化门静脉血栓的安全性、有效性和长期预后》的文章。这项研究旨在探讨抗凝治疗肝硬化门静脉血栓的安全性、有效性和长期预后。此研究纳入了例肝硬化门静脉血栓患者，比较接受与未接受抗凝治疗的患者之间的差异。

来自美国西奈山伊坎医学院的Naymagon等检索了他们的大型城市健康系统医疗记录，纳入了年1月1日至年2月1日期间诊断为肝硬化门静脉血栓的患者，通过影像学检查确定门静脉血栓的位置和闭塞程度，评估门静脉血栓的进展。无论使用何种抗凝药物，只要抗凝药物达到治疗剂量，即被纳入抗凝组。结局包括门静脉血栓完全再通、闭塞性门静脉血栓再通（定义为完全闭塞性门静脉血栓的再通，或完全闭塞性门静脉血栓转变为非闭塞性门静脉血栓）、门静脉血栓进展、大出血和患者的总体生存期。

结果显示，例患者中，86例（39%）接受抗凝治疗。中位随访期为27个月［四分位间距（IQR）12-48个月］。抗凝组的门静脉血栓完全再通率显著高于未抗凝组（48%vs.27%，P=0.）；多因素分析显示，抗凝治疗与门静脉血栓完全再通独立相关［风险比（HR）=2.49，P=0.］。抗凝组患者的闭塞性门静脉血栓再通率显著高于未抗凝组（69%vs.28%，P=0.）；多因素分析显示，抗凝治疗与闭塞性门静脉血栓再通独立相关（HR=4.86，P=0.）。抗凝组和未抗凝组的大出血发生率相似（20%vs.17%，P=0.）；多因素分析显示，抗凝治疗与大出血无显著相关性（HR=1.29，P=0.）。抗凝组和未抗凝组的总体生存率相似（83%vs.70%，P=0.）；多因素分析显示，抗凝治疗与死亡无显著相关性（HR=0.69，P=0.）。

这项研究表明，肝硬化门静脉血栓患者抗凝治疗是安全、有效的。

·重要研究结果分析及其临床意义·

1、纳入患者的筛选流程

（图源自文献）

这项研究共筛选了例门静脉血栓患者；排除了例未确诊为门静脉血栓的患者、例缺少门静脉血栓诊断时基线影像学资料的患者、例诊断门静脉血栓后3个月内未复查影像学检查的患者、32例诊断为慢性门静脉血栓的患者、81例门静脉癌栓的患者、20例溶栓/取栓的患者、例无肝硬化的患者、17例门静脉血栓诊断后3个月内进行原位肝移植或肝移植前未复查影像学检查的患者；最终纳入例患者。

2、纳入患者的基线特征

（表源自文献）

纳入的例患者中，86例（39%）接受抗凝治疗，例（61%）未接受抗凝治疗。接受和未接受抗凝治疗患者的年龄、性别、肝硬化病因、Child-Pugh分级、终末期肝病模型（MELD）评分、静脉曲张的发生率、胆红素水平、肌酐水平、国际标准化比值（INR）、血小板计数以及门静脉血栓的位置无显著差异。接受抗凝治疗患者闭塞性门静脉血栓的比例显著更高（40.7%vs.22.7%，P=0.）。接受抗凝治疗患者的中位抗凝时间为18.8个月（IQR10.8-52.8个月）。停止抗凝治疗的原因包括门静脉血栓再通（n=24）、出血相关并发症（n=11）、病情恶化（n=5）、原因不详（n=2）。抗凝药物包括依诺肝素（n=42）、华法林（n=26）、阿哌沙班（n=7）、利伐沙班（n=7）和达比加群（n=4）。门静脉血栓确诊到开始抗凝治疗的中位间隔为4天（IQR0-17天）。例患者未接受抗凝治疗的原因包括担心出血风险（n=60）、门静脉血栓较小或无临床意义（n=23）、原因不详（n=45）。

3、抗凝治疗对门静脉血栓完全再通的影响

（图源自文献）

接受抗凝治疗患者的门静脉血栓完全再通率是48%（41/86），未接受抗凝治疗患者的完全再通率是27%（34/）（P=0.）。

4、抗凝治疗与患者结局相关性的多因素分析

（表源自文献）

多因素分析显示，抗凝治疗与门静脉血栓完全再通（HR=2.49，95%CI：1.54-4.04，P=0.）及闭塞性门静脉血栓再通（HR=4.86，95%CI：1.91-12.37，P=0.）显著相关。抗凝治疗与门静脉血栓进展（HR=0.58，95%CI：0.30-1.13，P=0.6）、大出血事件（HR=1.29，95%CI：0.68-2.46，P=0.）、患者死亡（HR=0.69，95%CI：0.38-1.28，P=0.）无显著相关性。死亡原因主要包括肝功能衰竭（42%，22/53）、败血症（17%，9/53）、出血（7%，4/53）、肺栓塞（2%，1/53）、多种死因（8%，4/53）和死因不详（25%，13/53）。与死亡显著相关的因素包括年龄（HR=1.03，95%CI：1.00-1.06，P=0.）、MELD评分（HR=1.10，95%CI：1.06-1.14，P0.）和肝细胞癌（HR=3.53，95%CI：1.69-7.40，P=0.）。

5、不同部位门静脉血栓的完全再通率

（表源自文献）

抗凝治疗后，门静脉左支或右支血栓完全再通率为90.9%（10/11），门静脉主干血栓完全再通率为44.1%（15/34）。与门静脉主干血栓相比，门静脉左支或右支血栓完全再通率显著更高（HR=2.79，95%CI：1.56-4.95，P=0.）。

6、抗凝治疗对闭塞性门静脉血栓再通的影响

（图源自文献）

在闭塞性门静脉血栓患者中，24例（69%）患者抗凝治疗后门静脉血栓再通；而仅8例（28%）未接受抗凝治疗的患者发生门静脉血栓再通（P=0.）。

7、抗凝治疗对门静脉血栓进展的影响

（图源自文献）

在接受抗凝治疗的患者中，13例（15%）发生门静脉血栓进展；而未接受抗凝治疗的患者中，33例（26%）发生门静脉血栓进展。抗凝与未抗凝组间门静脉血栓进展无显著差异（P=0.）。

8、抗凝治疗对大出血事件的影响

（图源自文献）

半数以上的患者主要是静脉曲张出血（21/39）。抗凝组和未抗凝组之间静脉曲张出血率相似［8/86（9%）vs.13/（10%）］。其余患者出血原因包括非静脉曲张性上消化道出血（n=5）及下消化道出血（n=9）、骨骼肌外伤出血（n=2）和腹膜后出血（n=2）。抗凝组与未抗凝组之间大出血事件发生率相似（17/86vs.22/，P=0.）。

9、抗凝治疗对总体生存率的影响

（图源自文献）

接受抗凝治疗的患者总体生存率为83%（71/86），而未接受抗凝治疗的患者总体生存率为70%（90/）。抗凝与未抗凝组间总体生存率无显著差异（P=0.）。

10、不同类型抗凝药有效性及安全性的差异

（表源自文献）

因为每组的样本量有限，所以无法进行多因素分析。21%（18/86）的患者使用了直接口服抗凝药，其有效性和安全性与依诺肝素、华法林相似，但直接口服抗凝药在延缓门静脉血栓进展与预防大出血方面的效果更显著。

总结与展望

越来越多的研究表明，抗凝治疗不会增加肝硬化门静脉血栓患者的总体出血风险，与大出血事件也无显著相关。肝硬化门静脉血栓患者中，抗凝治疗似乎是安全的。抗凝治疗与门静脉血栓的完全再通和闭塞性门静脉血栓的再通显著相关，但未显著改善总体生存率。未来需要更多的前瞻性研究来阐明抗凝治疗是否能改善患者的临床结局。

作者简介

徐光琴，医院消化内科，大连医科大学研究生院。

“国际肝病-肝脏血管病”专栏发起人及校审：

祁兴顺，医院消化内科，副主任医师、博士、博士后，沈阳药科大学及锦州医科大学硕士生导师。中华医学会消化病学分会第十一届委员会青年委员。现任AMEMedicalJournal杂志Editor-in-Chief、AdvancesinTherapy杂志AdvisoryEditorialMember、BMCGastroenterology杂志AssociateEditor、CanadianJournalofGastroenterologyandHepatology杂志AcademicEditor、Medicine杂志AcademicEditor、GastroenterologyResearchandPractice杂志LeadGuestEditor。年第十二届辽宁省青年科技奖十大英才。据Scopus统计，Hindex为35，总共次引用。