北京雀斑最好医院 http://pf.39.net/bdfyy/zjft/210304/8714315.html 癥瘕（肝硬化）两案 健脾消痞汤证案 柳某，男，42岁，年3月7日。 一年前出现乏力，食欲不振，恶心，厌油，腹胀，肝区隐痛诸候，医院就诊，以肝硬化（代偿期）予以西药治疗。经治一年，诸症未减，肝脾仍大，医院治之。证见面黄肌瘦，纳食呆滞，恶心干呕，嗳气不舒，腹痛腹胀，便溏，不规则排便，小便短少，肝剑下可及，左季肋下可扪及肿大脾脏，质软。舌暗苔白腻，脉弦。 证属肝郁气滞，脾失健运。治宜疏肝理气，健脾渗湿，佐以软坚散结。师《儒医指掌》健脾消痞汤意化裁。 处方：炒白术30g，茯苓15g，山药15g，当归12g，制白芍10g，川芎6g，木香3g，陈皮4.5g，枳实6g，莪术4.5g，三棱4.5g，白芥子4.5g，炙甘草10g，生姜三片引，水煎服。 外用：塗痞膏：大黄末60g，山栀子末15g，皮硝90g，水萝葡90g，酒糟60g。同捣塗肝、脾肿大处，二、三时去之。每一日外敷一次，一周即停。 3月23日，经治三周，诸症悉减。予以消痞饼子。 处方：白术12g，茯苓60g，山药60g，当归60g，白芍45g，川芎30g，木香15g，陈皮15g，莪术15g，三棱15g，白芥子15g，灵仙15g，蓼实15g，炙甘草45g。上药共为细末，每用一两（30g）加白面一斤（g）红糖三两（g），香油二两（60毫升）搓均，加鸡子黄、清，调成硬块，烙作焦饼，零星与食，每食两许。 一年后患者欣言相告：服用“消痞饼子”10个月，医院复查，肝脾无肿大，肝功能正常，身体无不适。 解读：健脾消痞汤、消痞饼子、塗痞膏三方，均出自清·孙侗《儒医指掌》。孙侗，字溪南，生卒年代不详，年《山东中医药志》“医林人物”卷载有清代·孙侗，福山县人。著《济贫利乡篇》、《凡见集》未刊”。余有其家传抄本《探源秘论》（全本）、《儒医指掌》残本（内科卷）。据《探源秘论》自序可知，该书结集于道光二十年。说明了孙侗先生于清代嘉庆年间，而成名道光年间。家父吉忱公告云：《儒医指掌》抄本乃其师儒医李兰逊公所传。 健脾消痞汤，方寓枳术汤、当归芍药散加味而成。《金匮要略·水气病》篇有“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之”之记。表述的是因脾弱气滞，水气痞结于胃部，而致“心下坚”之证。以枳术汤行气散结，健脾利水。《金匮要略》之当归芍药散，乃为肝脾失调，气血郁滞而设方。方中既重芍药敛肝和营，缓急止痛，又佐当归、川芎以调肝和血，更配茯苓、白术、泽泻健脾渗湿。诚如健脾消痞汤方歌所云：“健脾消痞有大功，白术加茯苓。”方中弃利水之泽泻，加补脾止泻之山药，佐其健脾消痞之功。方用木香，行气止痛，以治脘腹胀痛、呕逆等症；入陈皮，以其辛苦性温，芳香入脾之功，而健脾和胃，理气燥湿，《本草求真》谓陈皮“同补剂则补，同泻剂则泻，同升剂则升，同降剂则降，各随其所配，而得其宜”。故陈皮伍白术、山药，以助其健脾之效，并使该方补而不滞；与茯苓同用，增其升清降浊，益气渗湿之功；与木香、枳实同用，则理气导滞，和胃降逆之功倍增。三棱、莪术为破血行气，消积止痛之用。大凡气血阻滞，有形坚积之症，两药均相伍而用。三棱味苦不香，入肝脾血分，能行血中之气，长于活血通经；而莪术苦辛温香，入肝脾气分，能行气中之血，偏于行气消积。此乃治血必先行气，气行则血必行之谓。故腹中包块、肝脾肿大及食积腹痛，两药同用，则疗效尤佳。白芥子辛温气锐，性善走散，具豁痰涎，利气机，宽胸膈，通经络之功，前人有“痰在胁下皮里膜外者，非此不能除”之论，故有消痞、化癥之用。方用甘草，以其味甘，益气补虚，甘缓之性，以缓急止痛，又能缓莪术、三棱、木香、枳实行气活血太过之弊。诸药合用，以其“健脾消痞有大功”，故为汤名。 塗痞膏，乃清消之用，以防痞热太甚，故仅用三次即停。 消痞饼子，乃健脾消痞汤加灵仙、蓼实，与麦面、糖、香油、鸡子黄制干饼而成。蓼实始载于《神农本草经》，为蓼科植物水蓼之果实。《补缺肘后方》名蓼子，《东医宝鉴》名水蓼子，具辛温之性，入肝、脾、肺三经，《本草逢原》用治“癖痞、腹胀”，谓“皆取其散热消积之功”。威灵仙味辛、咸，性温，入十二经。《本草便读》言威灵仙“性急且温，味辛而散，微咸微苦，疏风邪走络通经，可导可宣，治痹疾行痰去湿。”故诸医家多作祛风胜湿，通络止痛药，以疗痹证。孙氏用以“消痞”，乃取其宣通脏腑经络，“可导可宣”，“行痰去湿”之功而消痞除癥。孙氏治“痞病”尤重此方，对此有如下之论述：“凡治诸块，只宜用丸药，盖痞块至难消，若用煎剂，如过路之水而已，徒损真元于病无益。唯丸子入胃，徐徐而化，经至所患之处，潜消默夺，日渐损消，其块自小。”此即清·宝辉《医医小草》“方有膏丹丸散煎饮汤渍之名，各有取义”，“丸取其缓”之谓也。公宗孙氏之验，用健脾消痞汤三周，改用消痞饼子，患者经治一年，病臻痊可。 黑逍遥散证案 吕某，男，48岁。省外贸公司干部。年9月12日。 患者于一年前，因食欲不振，肝区不适，医院就诊。以肝功破坏，肝脾肿大，诊为早期肝硬化。经人介绍来诊。现仍肝脾肿大质硬，肝区疼痛，腹胀，小便频，大便溏泄，睡眠欠佳，肩背疼痛，膝关节疼痛。面色萎黄，纳食呆滞，舌质淡苔薄白，脉弦有力。 证属肝气郁结，气血凝滞，而致癥瘕；肝郁脾虚，胃纳失司，肠腑传化物失序，故溏泄。治宜疏肝解郁，养血柔肝，软坚散结、健脾渗湿。予以黑逍遥散易汤化裁治之。 处方：柴胡12g，当归10g，制白芍12g，炒白术15g，茯苓12g，熟地黄30g，郁金10g，丹皮10g，炒枣仁15g，远志10g，木香10g，焦三仙各10g，大腹皮12g，砂仁10g，枳壳10g，炒莱子12g，佛手10g，苡米12g，姜黄10g，黄芪15g，黄精15g，竹茹10g，薄荷3g，芦根30g，炙甘草10g，煨姜10g，大枣10g，四剂，水煎服。 9月17日二诊，药后纳谷渐馨，腹胀胁痛悉减，入寐可，原方减炒枣仁、远志继服。 10月30日三诊，继服中药50余付，诸症豁然，肝脾肿大得解，肝功正常。仍宗原意，调方以固其效。 处方：柴胡10g，郁金10g，姜黄10g，木香6g，党参12g，白术10g，茯苓12g，大腹皮10g，乌药10g，焦三仙各10g，炒莱子10g，砂仁10g，厚朴10g，枳实10g，桑椹子20g，香附10g，炙甘草10g，煨姜10g，大枣四枚引，水煎服。 解读：肝硬化，属中医“臌胀”、“积聚”、“单腹胀”范畴。就其病因病机，历代医籍皆有记载，如《医门法律》谓“癥瘕，积块，即是胀病之根，日积月累”而成。故对此案公有上述之证治。《医略六书·妇科指要》之黑逍遥散，具养血疏肝，健脾和中之功。方由逍遥散加地黄而成。方中柴胡疏肝解郁，当归、白芍养血柔肝，又防柴胡疏泄太过之弊；白术、茯苓健脾去湿，则脾之运化有司，以补后天气血生化之源；甘草入十二经，实为脾胃之正药，炙用性温，益气补虚，其甘缓之性，又能缓急止痛；生姜烧过名煨姜，温胃和中之力益专；薄荷少许，助柴胡疏泄之功，于是肝体得补，肝用得助，肝气得舒，郁结消散，气血冲和，神情悦怡，有《庄子·逍遥游》“逍遥于天地之间而心意自得”之心境，故名“逍遥”。熟地黄补肾，肾，五行属水，五色属玄（黑色），故合入地黄名“黑逍遥散”。药用黄芪伍当归，乃寓当归补血汤之意，益气养血，此即宗金·张元素“肝不足，补之，补血。血宜疏通，而恶壅滞，补血之中，兼以活血，乃善用补者也”之旨也。余药或为和胃消食化积之用，或为理气止痛，活血化瘀之施，或为宁心安神之资，故诸药合用，则肝气得舒，肝阴得补，脾胃得健，而癥瘕得消。 治疗中，服药50余剂，守方不更，弗明不解，遂请公释迷。公以清·余听鸿语解之：“治病之方法，先要立定主见，不可眩惑，自然药必中病。有一方服数十剂一味不更而病痊者，非老于医者不能也。” 本文选自中国中医药出版社柳少逸著《柳吉忱诊籍纂论》年2月第一版。为柳吉忱经验，柳少逸先生解读。
