肝硬化患者合理应用白蛋白全攻略
今日问题：肝硬化患者应用白蛋白的基本原理是什么？ 根据文末提示获取答案。 在肝病学领域，白蛋白被普遍用于治疗或预防肝硬化的严重并发症，随机临床试验和荟萃分析已经表明其在预防大量放腹水之后循环功能障碍（PPCD）和自发性细菌性腹膜炎（SBP）所致肾衰竭以及与血管收缩剂联合用于治疗肝肾综合征（HRS）的疗效。 为了落实合理处方白蛋白以及避免其无效使用，意大利肝脏研究学会（AISF）和意大利输血医学和免疫血液病学学会（SIMTI）指定专家小组，回顾可用的临床文献，制定了肝硬化患者使用白蛋白的立场文件。 根据GRADE系统，判断证据的等级和推荐意见的强度，证据分为4个等级：高（A）、中（B）、低（C）和极低（D），推荐意见分为2种强度：强（1）和弱（2）。没有明确的证据时，推荐意见基于委员会的共识建议和文献报告的专家意见。 白蛋白分子的结构、代谢和性能 白蛋白是健康人体循环中的主要蛋白（35～50g/L），大约占血浆蛋白的50%，其由肝细胞合成，释放到循环中（约10～15g/天）。 白蛋白主要在肌肉、肝脏和肾脏中降解，许多其他组织也参与其分解代谢。白蛋白是调节体液分布的主要成分，约占血浆胶体渗透压的70%～80%，并且有许多其他生物学特性：如清道夫以及对活性氧和活性氮类的解毒作用、结合和运输许多疏水性内源性分子和外源性分子（包括许多抗菌药物等药物）等。 白蛋白在肝硬化中的临床应用 进展期肝硬化患者应用白蛋白的目的是抵消有效血容量减少。国际指南支持应用白蛋白，用于管理以有效血容量极度减少为特征的肝硬化临床并发症： 1.预防PPCD；2.预防SBP所致肾衰竭；3.联合血管收缩剂，用于HRS的诊断和治疗。除了这些普遍认同和基于证据的指征之外，白蛋白还被推荐用于肝硬化患者的其他临床情况。 意大利医药局（AIFA）允许白蛋白用于对利尿剂无效腹水患者的长期治疗，并非基于证据的另外一个例证是应用白蛋白治疗低钠血症，对肝硬化患者正在研究的其他临床指征为治疗非SBP细菌感染、肝性脑病和脓毒症休克。 AISF-SIMTI推荐意见 （1）对于特定情况下的进展期肝硬化患者，不应将低白蛋白血症用于指导处方白蛋白（B1）。 （2）如同其他临床情况，对于进展期肝硬化患者，低白蛋白血症本身并非处方白蛋白的指征（B1）。 基于证据的临床指征 1.AISF-SIMTI对白蛋白用于预防PPCD的推荐意见 （1）大量放腹水超过5L后，应该给予白蛋白，剂量为每放1L腹水，应用6～8g白蛋白，因为可降低PPCD的发生率，改善临床转归（A1）。 （2）当放腹水的量超过5L时，不推荐应用其他血浆增容剂，因为它们对预防PPCD的效果较差（A1）。也不推荐为了减少白蛋白用量，而联合应用白蛋白和其他血浆增容剂（D1）。 （3）放腹水的量少于5L时，如果对应用晶体或合成胶体有顾虑（容量超负荷、肾衰竭、凝血障碍），则可应用白蛋白（B1）。 （4）应用血管收缩剂而不是白蛋白，或者减少白蛋白的剂量，应该限于临床对照试验（C1）。 （5）尽管对应用白蛋白的方式尚无研究，缓慢输注白蛋白以避免潜在硬化性心肌病所致的心脏超负荷风险应该是可取的，在放腹水的最后阶段或者放腹水结束，已经知道放腹水的量，并且放腹水所致的心输出量增加开始恢复至基线时，开始输注白蛋白（D2）。 2.AISF-SIMTI关于应用白蛋白预防SBP之后肾衰竭的推荐意见 （1）对于肝硬化SBP患者，应该应用白蛋白（诊断时，每kg体重应用1.5g，之后3天，每kg体重应用1g）与抗菌药物联合治疗，因为该治疗方法可降低肾衰竭的发生率，提高生存率（A1）。 （2）基线血清胆红素4mg/dL以及血清肌酐1mg/dL的患者在SBP后发生肾衰竭的风险较低，对于该组患者，应用白蛋白的获益尚不清楚，应该个体化决定白蛋白的应用（B1）。 （3）并不推荐单独应用晶体和合成胶体，或者与白蛋白联合应用（C1）。 （4）应用减少剂量的白蛋白应该限于临床对照试验（C1）。 3.AISF-SIMTI关于白蛋白用于HRS诊断和治疗的推荐意见 （1）应该采用白蛋白（每kg体重1g，每kg体重1g，连续2天），扩张血容量，用于HRS的鉴别诊断（D1）。 （2）对于1型HRS患者，应该给予白蛋白加特利加压素治疗，第1天的剂量为1g/kg体重，然后，每天20–40g，直至停用特利加压素（A1）。如果可能，应该根据中心静脉压水平，对白蛋白的剂量进行滴定，存在容量过负荷和（或）肺水肿的临床证据时，应该减量或停用白蛋白（A1）。 （3）对于1型HRS患者，与其他血管收缩剂（去甲肾上腺素或米多君加奥曲肽）联合应用时，白蛋白的剂量应该与特利加压素联合治疗方案相同（A1）。 （4）如果2型HRS患者应用血管收缩剂治疗，应该按照1型HRS的应用剂量，加用白蛋白（B1）。 非基于证据的临床指征 1.肝硬化腹水的长期治疗 腹水是肝硬化最常见的并发症，超过50%的患者在诊断为肝硬化10年之内发生腹水，和预后显著有关。国际腹水俱乐部对难治性腹水的定义为对利尿剂治疗无反应，或者因为发生利尿剂所致并发症，妨碍这些药物有效剂量的使用。难治性腹水患者的总体生存率非常低，2年生存率大约为30%。 对于长期应用白蛋白治疗腹水，仍然存在争议，因为缺乏确定的科学证据支持其临床收益。 AISF-SIMTI关于长期应用白蛋白治疗腹水的推荐意见 长期应用白蛋白，联合利尿剂对于腹水的治疗有效（C1），需要通过设计良好的随机对照试验，确定白蛋白的应用效果、剂量和时机。 2.治疗低钠血症 肝硬化患者常见低钠血症，特征为血清钠水平降低（mmol/L），通常与腹水，常常为难治性腹水以及外周水肿有关。主要是由于受到有效血容量降低的刺激，继发性ADH分泌过多，自由水排出障碍所致，导致和钠潴留不成比例的水潴留。 当血清钠浓度低于mmol/L时，应该开始对低钠血症进行管理，包括限制液体、停用利尿剂和输注高渗盐溶液，然而，对输注高渗盐溶液的方法尚存争议。 AISF-SIMTI关于应用白蛋白治疗低钠血症的推荐意见 基于病理生理学背景，对于标准措施无反应的重度低钠血症，特别是对于存在低钠血症相关症状或等待肝移植的患者，白蛋白可能有效（D1）。 正在研究的临床指征 1.预防非SBP细菌感染之后的肾衰竭 肾衰竭还常常发生于非SBP的细菌感染患者。与SBP患者的情况不同，多数非SBP细菌感染患者的肾功能障碍是可逆的（76%），与无脓毒症患者肾功能障碍可逆的比例并无大幅差异（62%）。 AISF-SIMTI关于应用白蛋白预防非SBP细菌感染后肾衰竭的推荐意见 对于非SBP细菌感染的肝硬化患者，目前并不推荐与抗菌药物一起联合应用白蛋白（B1）。 2.治疗脓毒症休克 基于经验性抗菌药物、血管收缩剂和血浆代用品的联合治疗，可提高脓毒症休克患者的生存率。 AISF-SIMTI关于应用白蛋白治疗肝硬化脓毒症休克患者的推荐意见 对于肝硬化脓毒症休克患者，白蛋白可能安全有效（C1）。 3.治疗肝性脑病 白蛋白可减轻氧化应激介导的损伤，改善肝性脑病。然而，迄今为止，只有一项相关的随机临床试验发表，该项试验纳入56例II-IV级发作型肝性脑病患者，根据脑病的严重度进行分层，对白蛋白的效果进行评估。 在目前标准治疗的基础上，加用白蛋白治疗（第1天，1.5g/kg，48h后，1g/kg），并未提高患者住院期间的脑病缓解率，尽管应用白蛋白治疗为90天无移植生存率的独立预测因素。 AISF-SIMTI关于应用白蛋白治疗肝性脑病的推荐意见 目前肝性脑病并非应用白蛋白的指征（B1）。 表1肝硬化患者应用人血白蛋白指征一览表
