肝硬化 (hepatic cirrhosis) 肝硬化是一种由多种病因引起的慢性进行性肝病, 以肝功能损害和门脉高压为主要临床表现,晚期出现多种严重并发症。 [诊断要点] 一、病史可有病毒性肝炎,长期酗酒,血吸虫病及损害肝脏药物接触等史,以病毒性肝炎为最重要。 二、临床表现 (一)代偿期 症状隐袭,常缺乏特异性,肝脏及脾脏轻度或中等度肿大。 (二)失代偿期 1.全身症状:乏力消瘦,面色灰暗,尿少,下肢浮肿。 2.消化系症状:纳差,腹胀,恶心,腹泻,黄疸,肝常缩小且质硬。 3.出血及出血倾向:鼻纫,牙龈出血,皮下瘀斑 4.内分泌失调 如性功能减退,男性乳房发育,女性月经失调,皮肤出现蜘蛛痣毛细血管扩张、肝掌及色素沉着。 5、门脉高压 脾大,脾功能亢进,腹壁、食道、胃底、痔静脉曲张、腹水、胸水。 (三)并发症 出现于肝硬化失代偿期。 1.上消化道出血:多因食管、胃底静脉曲张破裂引起,亦可因消化性溃疡或出血性胃炎引起。 2.肝昏迷(见另章)。 3.可合并原发性腹膜炎,也可合并其他感染,如胆囊炎、胸炎及败血症。 4,肝肾综合征:由于肝功能衰竭,大量腹水,有效循环血容量不足等原因,导致肾功能衰竭,尿少或无尿,氮质血症,低血钠,低尿钠。 5、肝癌与肝炎与肝硬变有关。 (四)辅助检查 1.血常规:可有贫血,白细胞及血小板降低。 2.肝功能试验:代偿期可正常或轻度异常,晚期最有意义的变化是白蛋白降低球蛋白升高,且两者比例倒置,凝血因子减少,凝血酶原时间延长,其余肝功能试验,酶学,免疫学检查可为诊断参考。 3.腹水化验:多为漏出液,并发原发性腹膜炎时,呈渗出液或介于两者之问。细菌培养阳性,ph<7.30,如为血性腹水,高度怀疑癌变。 4.b型超声检查:早期肝肿大,晚期缩小,表面不平,肝内回声增强,增粗,分布不均,可伴门静脉增粗,脾大,脾静脉曲张增宽,腹水。 5.食管x线钡餐检查:食管及/或胃底静脉曲张。 6.内窥镜检查:可直接早期发现食管,胃底静脉曲张之范围,程度及有无破裂出血。 7.放射性核素扫描,肝区放射性普遍稀疏,脾影增大,放射性密集等供诊断参考。 8,计算机 x线断层扫描(ct):肝缩小、结节、脾大、门脉增粗,在鉴别原发性肝癌有一定作用。 9.腹腔镜及肝穿刺活组织检查有确诊意义。 [治疗要点] 一、一般治疗 代偿期可参加轻工作,失代偿期或有并发症应卧床休息,饮食给高热量,高蛋白及富维生素饮食,禁酒。有食管及胃底静脉曲张应避免坚硬,粗糙的食物。 二、药物多种维生素及护肝药物,如肝泰乐及肌苷等药物。 三、腹水治疗 (一)限制水钠摄入量,准确记24小时出入量及腰围,一般每日入水量应<1000ml,氯化钠不宜超过1.58,按腹水消长情况予以调整。 (二)利尿剂 按照联合、交替、间歇应用的原则,可首选安体舒通20—60mg,三次/日,同时或三天后加双氢克尿塞25—50mg 三次/日,或速尿20—40mg 三次/日,用利尿药要注意电解质失调。 (三)血浆白蛋白低者可反复小量输血浆及白蛋白。 (四)腹腔穿刺放液术,用于因大量腹水引起呼吸困难,或难以忍受的腹胀患者,每次放腹水量一般不超过3000ml。 四、并发症处理 (一)食管或胃底静脉曲张破裂出血 1.绝对卧床休息、禁食、输血、输液及抗休克。 2.药物止血,可用垂体后叶素5一10 u于10%葡萄糖20ml 中缓慢静注,随后再以20u加入5一10%葡萄糖500ml中静滴,一日总量30—40 u,0.1—0.2 u/m/分,可按具体情况增加用量。 3.三腔二囊管压迫止血应及早进行 4.内窥镜下硬化剂注射,或内窥镜下静脉套扎。 5.外科手术:内科治疗无效的大量出血或反复出血,可根据患者条件,选择手术适应症及手术方式。 (二)肝昏迷,(见肝昏迷节)。 (三)原发性腹膜炎,一旦确诊及早使用抗菌素,及腹腔内注入抗生素。 (四)肝肾综合征,避免使用对肾脏损伤药,严格控制输液量,量出为人,纠正水电解质紊乱(可参考急性肾衰节)。
