劝君更尽一杯酒，酒精肝病在招手

酒桌上百态背后的医学奥秘

正常人体内，几乎90%的酒精都是通过肝脏代谢。在肝脏内，酒精的代谢可以总结为两个重要的步骤：第一步是在乙醇脱氢酶（ADH）的作用下将乙醇（酒精）代谢为乙醛；第二步在乙醛脱氢酶（ALDH）的作用下将乙醛代谢为乙酸，最终进入三羧酸循环，代谢为二氧化碳和水。

其中，乙醇是一切快乐的源泉，它可以麻痹神经，让你飘飘欲仙，它是醉酒的罪魁祸首，甚至查酒驾也是查它。乙醛是隐形的杀手，美国FDA早已将其定义为Ⅰ类致癌物，因为它是酒精性肝病的重要介导物，可以通过多种机制，导致肝细胞内脂质和蛋白质的积聚，最终导致肝细胞脂肪变、代谢紊乱，甚至坏死。它还可以刺激胶原合成，形成肝硬化。乙酸基本无任何毒性。

基于上述理论，我们来揭秘一下酒桌上百态背后的医学密码。

第一类人群：喝酒脸红的人——强乙醇脱氢酶，弱乙醛脱氢酶

坊间传闻喝酒脸红的人是不会喝酒的人，其实恰恰相反，这类人群具有超于常人的乙醇代谢能力，具有强大的乙醇脱氢酶，能快速将乙醇代谢为乙醛，但他们的缺陷在于，前程用力过猛，后程整段垮掉，由于他们的乙醛脱氢酶很弱，造成了乙醛的大量蓄积，而乙醛具有让毛细血管扩张的功能，而脸部毛细血管的扩张才是脸红的真正原因。大约过1~2个小时后，这类人群脸红会渐渐腿去，这是靠肝脏里的P酶系统慢慢将乙醛转化成乙酸，然后进入三羧酸循环而被代谢。

因此，喝酒脸红的人具有以下特点：（1）并不能享受乙醇带来的快感，因为他们快速将乙醇代谢为乙醛；（2）需要严格限制的酒精的摄入，因为乙醛的毒性作用前面已经提及，过量摄入很容易引起酒精性肝病。

在大部分亚裔人群中，喝酒脸红的人占据非常大一部分，其实一切都是基因作祟，因为亚裔人群往往是突变乙醛脱氢酶携带者，编码乙醛脱氢酶的能力较弱。换个角度看，上帝从某种程度上赐予了亚裔人群天然的“戒酒基因”。因此，喝酒脸红的人最佳的选择就是不喝酒，或者少喝酒，才能保护肝脏免于伤害。

第二类人群：喝酒一杯倒或一杯high——弱乙醇脱氢酶

这类人群往往是乙醇在体内快速蓄积，一杯放倒，究其原因，就是乙醇代谢的第一步就垮掉，他们乙醇脱氢酶的能力远弱于常人，根本无法代谢酒精，造成酒精蓄积。但往往这类人却很幸福，因为他们才是真正能享受酒精带来快感而又不至于饮酒过量的人。

第三类人群：嗜酒分子——正常乙醇脱氢酶，强乙醛脱氢酶

作为一个合格的酒鬼，需要符合两个重要的条件，其一要让乙醇慢慢代谢，享受乙醇带来的飘飘欲仙的快感，但也不能太慢；其二，快速卸货，让毒性的乙醛快速转变为乙酸，排出体外，才能源源不断喝喝喝。因此，此类人群往往具有正常的乙醇脱氢酶，以及超强的乙醛脱氢酶。这类人群往往容易饮酒过量，占据酒精性肝病患者非常大的一部分。因为喝酒让他快乐，且没有负担，殊不知这个隐秘的杀手正在慢慢破坏肝脏。

第四类人群：酒神——强乙醇脱氢酶，强乙醛脱氢酶

这类人有一个共同的特点，喝酒不脸红，不停出汗，湿透全身。因为它具有强强组合，能完美快速无障碍代谢乙醇。但是，你说酒神快乐吗，其实他并不快乐，因为对他来说，乙醇就是白开水，进来乙醇，分分秒秒变水和二氧化碳。所以，酒神是不鸣则已，一鸣惊人，放倒一片，擦擦汗，扶你回家的人。

综上所述，喝酒脸红的人天生不适合喝酒，爱喝酒且酒量好的顶多就是个酒鬼，真酒神是无所谓喝不喝酒，却放倒一片的扫地僧。

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影响酒精肝损的几大重要因素

1.饮酒量：根据流行病学调查资料，乙醇（酒精）所造成的肝损伤具有阈值效应，即达到一定饮酒量或饮酒年限，就会大大增加肝损伤风险。然而，饮酒量与肝损伤的量效关系存在个体差异。下表列出了各国指南针对酒精性肝病的诊断标准中关于饮酒量的阈值。乙醇量（g）换算公式=饮酒量（ml）×乙醇含量（％）×0.8。从表中可以看出，中国的诊断标准为男性每天40g乙醇，相当于mL黄酒或葡萄酒，mL啤酒，mL40度白酒，mL50度白酒。这个标准对某些人群来说基本就是洒洒水。

2.饮酒年限：按照上述的量连续每天喝，喝满5年，恭喜你，酒精性肝病诊断标准达标。

3.乙醇（酒精）饮料品种：不同乙醇（酒精）饮料对肝脏所造成的损伤也有差别。

4.饮酒方式：空腹饮酒较伴有进餐的饮酒方式更易造成肝损伤；相比偶尔饮酒和酗酒，每日饮酒更易引起严重的酒精性肝损伤。

5.性别：女性对乙醇（酒精）介导的肝毒性更敏感，表现为更小剂量和更短的饮酒期限就可能出现更重的酒精性肝病，也更易发生严重的酒精性肝炎和肝硬化。

6.种族、遗传、个体差异：汉族人群的酒精性肝病易感基因乙醇脱氢酶（ADH）2、ADH3和乙醛脱氢酶（ALDH）2的等位基因频率以及基因型分布不同于西方国家，可能是中国嗜酒人群和酒精性肝病的发病率低于西方国家的原因之一。此外，酒精性肝病并非发生于所有的饮酒者，提示酒精性肝病的易感性存在个体差异。

7.肥胖：肥胖或体质量超重可增加酒精性肝病进展的风险。

8.肝炎病毒感染：其与乙醇（酒精）对肝脏损伤起协同作用在肝炎病毒感染基础上饮酒或在酒精性肝病基础上并发乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）感染，都可加速肝脏疾病的发生和发展。

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酒精性肝病诊断标准

酒精性肝病的诊断遵照三个维度，即临床、影像及病理诊断。

（一）临床诊断

指南给出了如下图的诊断标准：

酒精性肝病无特异性临床诊断方法，长期饮酒史的仔细询问非常重要，符合第1项者，排除其他原因的肝病，同时具有第3、4项者，可诊断为酒精性肝病。

符合酒精性肝病临床诊断标准者，临床对其分为以下四型：

1.轻症酒精性肝病：说白了就是，我嗜酒，但我血液学、影像学都正常。

2.酒精性脂肪肝：影像学符合脂肪肝标准，ALT、AST或GGT可轻微异常。尽管目前影像学检出脂肪肝率很高，但一定要注意询问患者的饮酒史，要注意鉴别酒精性脂肪肝与非酒精性脂肪肝。

3.酒精性肝炎：血清ALT、AST升高和血清总胆红素明显增高，可伴有发热、外周血中性粒细胞升高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出现肝功能衰竭的表现。

4.酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血生化指标的改变。

（二）影像学诊断

1.肝脏超声+瞬时弹性诊断成像——指南推荐的首选检查组合

肝脏超声是目前最常用的酒精性脂肪肝诊断方法，具有无辐射、无创伤、价格低廉等优点，可作为首选；然而超声无法敏感识别30%以下的肝脏脂肪变，存在操作者和仪器依赖性，不能区分单纯性脂肪肝与脂肪性肝炎。

瞬时弹性成像（FibroScan）诊断是近期涌现的一项无创技术，被指南强烈推荐！！！它能通过1次检测同时得到肝脏硬度和肝脏脂肪变程度2个指标。受控衰减参数（CAP）测定系统诊断肝脏脂肪变的灵敏度很高，可检出仅有5%的肝脏脂肪变性，特异性高、稳定性好，且其诊断不同程度肝脏脂肪变的阈值不受慢性肝病病因的影响。

同时，在设备且经济条件允许的情况下，指南推荐瞬时弹性成像或FibroTest作为无创肝纤维化评估的首选检测。

2.肝脏CT检查

CT可以对肝脏进行整体评估，鉴别肝癌或者局部脂肪沉积，但是CT存在辐射且很难评估肝脏纤维化。CT通过肝/脾CT比值来确定脂肪变程度，如果肝/脾CT比值≤1.0但0.7者为轻度，肝/脾CT比值≤0.7但0.5者为中度，肝/脾CT比值≤0.5者为重度。

3.肝脏磁共振

MRI尤其是1H磁共振质谱成像，可以无创、定量评价肝脏脂肪含量，但是费用昂贵并且需要特殊设备，限制了其在临床广泛应用，其普及程度不及瞬时弹性成像。

（三）病理学诊断

肝穿刺活检是欧美等酒精性肝病高发国家的重要诊断和随访手段，在中国还未广泛普及。酒精性肝病的病理学诊断报告应包括肝脂肪变程度（F0～3）、炎症程度（G0～4）、肝纤维化分级（S0～4）。根据上述评判标准，病理学上将其分为单纯性脂肪肝、酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化。

综上所述，酒精性肝病早期缺乏特异性的临床表现，针对饮酒史符合诊断标准的患者，应进行细致、全面的评估，主要包括血液学、影像学，甚至必要时病理学的检查，合理地对这类患者肝脏的情况进行合理的评估和分级。

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酒精性肝病的治疗

（一）评估方法

目前临床上有多种评分系统，来评估酒精性肝病的预后及死亡率。比较常用的是凝血酶原时间（PT）-胆红素判别函数（Maddrey判别函数），即4.6×[PT－对照值(s)]＋血清胆红素（mg/dl），患者的得分大于或等于32时，死亡风险程度最高，有研究表明一个月的死亡率高达30-50%。尤其是，既往有肝性脑病且分值升高的患者风险最高。

（二）治疗

1.戒酒：完全戒酒是酒精性肝病最主要和最基本的治疗措施。主动戒酒比较困难者可给予巴氯芬口服。乙醇（酒精）依赖者戒酒过程中要及时预防和治疗乙醇（酒精）戒断综合征（可用安定类镇静治疗）。

2.营养支持：酒精性肝病患者需要良好的营养支持，应在戒酒的基础上提供高蛋白、低脂饮食，并注意补充维生素B、维生素C、维生素K及叶酸。

3.药物治疗：若证实肝脏有炎症和肝纤维化分期≥F2的患者应接受药物治疗。

（1）糖皮质激素：可改善重症酒精性肝炎患者28d的生存率，但对90d及半年生存率改善效果不明显。

（2）美他多辛：可加速乙醇（酒精）从血清中清除，有助于改善乙醇（酒精）中毒症状、乙醇（酒精）依赖以及行为异常。

（3）S-腺苷蛋氨酸：可以改善酒精性肝病患者的临床症状和血清生物化学指标。

（4）抗炎、保肝药物动物实验证实有效，但仍缺乏大样本严格的临床试验资料，至今尚缺乏疗效确切且可被推荐用于酒精性肝炎的治疗药物。

4.积极处理酒精性肝硬化的并发症（例如食管胃底静脉曲张破裂出血、自发性细菌性腹膜炎，肝性脑病和肝细胞肝癌等）；严重酒精性肝硬化患者可考虑肝移植。

至此，Frank已经为大家解读完酒精性肝病的所有内容。我们要合理评估自己对酒精的代谢能力，小酌怡情，不可过度摄入酒精。针对酒精性肝病，要对患者进行合理的评估、分级，制定个体化诊疗方案。

作者：Frank周毅骏

来源：Frank的消化世界