短篇论著肝硬化合并糖尿病经食管静脉曲

1．病例资料：

收集山西省太原市山西医学科学院、医院消化科年1月至年1月收治的非急性消化道出血的肝硬化食管静脉曲张患者资料。以同期肝硬化食管静脉曲张未合并糖尿病的患者作为对照组。

2．入组标准：

（1）肝硬化的诊断标准：①手术或者肝脏穿刺标本的病理诊断明确提示为肝硬化；②2项以上的影像学检查结果均提示有典型的肝硬化特征；③1项影像学检查结果提示有典型的肝硬化特征，同时伴有肝功能失代偿和门静脉高压的典型临床表现。（2）所有患者均行胃镜检查明确存在食管静脉曲张。（3）合并糖尿病组的入组标准：参考年世界卫生组织对糖尿病的诊断标准，入院前已明确诊断为糖尿病或入院后实验室检查示空腹血糖≥7.0mmol/L、餐后2h血糖≥11.1mmol/L，2次以上异常。

3．研究方法：

根据"肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血的诊治共识（版）"，以胃镜下食管静脉曲张硬化剂注射治疗进行一级或二级预防，硬化剂为聚桂醇注射液（购自陕西天宇制药有限公司），每次用量30ml。术前及术后给予生长抑素以μg/h静脉泵入，持续72h，质子泵抑制剂埃索美拉唑（购自阿斯利康制药有限公司）以常规剂量40mg每隔12h静脉点滴1周，并监测血糖，控制随机血糖在10mmol/L左右。术后1周内观察患者有无出现消化道出血表现，如出现呕血和（或）黑便、临床上有低血容量休克等证据；术后1周复查胃镜观察原食管静脉曲张硬化剂注射部位有无出现食管溃疡，如出现食管溃疡，继续静脉点滴或口服质子泵抑制剂抑酸治疗，并于术后1个月再次复查胃镜观察食管溃疡愈合情况。

4．统计学方法：

用SPSS19.0统计软件进行数据分析，对符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较用t检验，计数资料两个或多个样本率的比较采用χ2检验，P0.05为差异有统计学意义。

1．两组患者临床资料比较：

合并糖尿病组45例，男性33例，女性12例，年龄39～75岁，32例在发现肝硬化之前诊断为糖尿病，13例为肝硬化之后发现血糖高，随后诊断为糖尿病，平时均予以胰岛素皮下注射控制血糖，血糖控制良好，其中乙型肝炎肝硬化18例，丙型肝炎肝硬化6例，酒精性肝硬化8例，原发性胆汁性胆管炎3例，其他原因致肝硬化10例。未合并糖尿病组68例，男性42例，女性26例，年龄31～80岁，其中乙型肝炎肝硬化32例，丙型肝炎肝硬化10例，酒精性肝硬化12例，原发性胆汁性胆管炎7例，其他原因致肝硬化7例。肝硬化食管静脉曲张合并糖尿病组与未合并糖尿病组在性别、年龄、病因构成上差异均无统计学意义（P0.05），见表1。

2．两组患者在硬化剂注射治疗后出现消化道出血的差异比较：

观察至1周内发生消化道出血的患者共5例（5/，4.42%），其中2例死亡，合并糖尿病组发生消化道出血4例（4/45，8.89%），高于未合并糖尿病组1例（1/45，2.22%），两组比较差异无统计学意义（P0.05）。经logistic回归分析结果显示，合并糖尿病不是肝硬化食管静脉曲张患者内镜下硬化剂注射治疗后出现消化道出血的独立危险因素（P0.05），见表2、表3。

3．两组患者在硬化剂注射治疗后出现食管溃疡的差异比较：

硬化注射剂治疗后1周复查胃镜发现食管溃疡患者共26例（26/，23.0%），合并糖尿病组发生食管溃疡者18例（18/45，40.0%），明显高于未合并糖尿病组8例（8/68，9.30%），两组比较，差异均有统计学意义（P值均0.05）。硬化剂注射治疗后1个月再次复查胃镜发现所有出现食管溃疡的患者均已愈合。经logistic回归分析结果显示，合并糖尿病是肝硬化食管静脉曲张患者内镜下硬化剂注射治疗后出现食管溃疡的危险因素（P0.05），见表4、表5。

肝脏是人体重要的物质代谢器官，正常肝脏功能维系机体血糖水平相对稳定，而肝硬化患者肝功能受损可引起糖代谢紊乱，出现糖耐量异常甚至显性糖尿病[3]。有研究结果显示，肥胖、糖尿病和非酒精性脂肪性肝病之间可能存在协同作用，从而影响慢性肝病的发生和发展。肥胖可以导致胰岛素抵抗和脂肪变性，引起炎症介质的释放和细胞因子的产生增加；非酒精性脂肪性肝炎能够导致一些典型的组织学改变[4,5]；糖尿病和肥胖能够引起肝脏炎症，导致氧化应激和脂质过氧化，接着引起肝细胞损伤和坏死，最终可以进展到肝纤维化、肝硬化，甚至肝细胞癌；此外胰岛素抵抗会导致高胰岛素血症，胰岛素与相应受体结合，促进磷酸化并活化相应的下游通路，大量研究已经证实胰岛素通路在肝纤维化及肝硬化进程中的作用。亦有研究结果显示，糖尿病在慢性乙型肝炎进展至肝硬化的过程中发挥着重要作用，是原发性肝癌合并肝硬化患者的独立危险因素之一。

糖尿病是以持续病理性高血糖为基本生物化学特征的代谢性疾病，其创面难愈与糖尿病代谢变化存在关联，而局部高糖和晚期糖基化终末产物蓄积是糖尿病皮肤环境生物化学改变的重要特征[6]。糖尿病皮肤黏膜创伤后大量炎性细胞呈弥散性浸润，并在创面愈合过程中持续存在，同时创面中丙二醛、髓过氧化物酶含量不断升高伴蛋白酶改变，提示糖尿病创面炎性反应活跃，创面氧自由基损害程度较高[7]。糖尿病合并创面难愈，是以糖尿病代谢障碍为基础、由代谢异常后续事件所介导的病理演变过程。糖尿病代谢紊乱所致皮肤组织中糖含量增高和代谢产物蓄积引起的皮肤微环境改变，是导致糖尿病创面难愈的始动因素之一。食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化的主要并发症之一，发生率及死亡率均高。近几年随着消化内镜及介入治疗的引入及生长抑素等药物的应用，出血发生率及死亡率有所下降[8,9]。但有研究结果显示，合并糖尿病的肝硬化患者出血率及死亡率仍较高[10,11]，因此有效干预肝病与糖尿病之间的恶性循环，对延缓原发肝脏疾病的恶化及并发症的发生有重要意义[12,13]。本研究旨在观察糖尿病对肝硬化食管静脉曲张患者进行内镜下食管静脉曲张硬化剂注射治疗预后的影响，期间发现不论是肝硬化继发糖尿病患者，还是糖尿病基础上发生肝硬化患者，对于硬化剂注射治疗后发生食管溃疡的影响无明显差别，结果表明，糖尿病是影响肝硬化食管静脉曲张硬化剂注射治疗预后的危险因素之一，因此，有效控制血糖可减少肝硬化食管静脉曲张患者硬化剂治疗后的并发症，改善预后。

参考文献（略）

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