顽固性腹水是指对利尿剂不敏感，如安体舒通用量达mg，速尿达mg，体重减轻不明显；或者不能耐受利尿剂治疗，如应用利尿剂后反复出现低钠血症或者肾功能损害。这部份肝硬化腹水患者统称为顽固性腹水。临床统计发现，顽固性腹水患者一经诊断，生存期不超过6个月。其发病机制主要为门脉高压，1.肝损害与酒精有关的腹水患者，应戒酒(I类,B级)2.有腹水的酒精性肝病患者，可服用巴氯芬（Baclofen）减轻酒瘾和减少饮酒(IIb类,C级)3.肝硬化腹水患者一线治疗包括限钠[88mmol/d（mg/d），饮食教育]和利尿(口服螺内酯和/或呋塞米)(IIa类,A级)4.除非血钠低于mmol/L，否则限水并不是必须的(III类,C级)5.Vaptans可改善肝硬化腹水患者的血钠，然而，考虑到其费用，潜在的风险，以及在临床有意义的转归中缺乏疗效证据，目前Vaptans的使用并无正当的理由(III类,A级)6.张力性腹水患者可先行治疗性腹腔穿刺术，随后限钠和口服利尿剂(IIa类,C级)7.利尿剂敏感的患者应首先限钠和口服利尿剂治疗，而不是系列腹腔穿刺术(IIa类,C级)8.肝硬化腹水患者使用血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂可能有害，在每例患者必须慎重考虑，并监测血压和肾功能(III类,C级)9.除特殊情况之外，肝硬化腹水患者应避免使用非甾体消炎药物(III类,C级)10.肝硬化腹水患者应考虑行肝移植(I类,B级)11.在每例顽固性腹水患者当中，必须仔细权衡β-受体阻滞剂的风险与效益，其使用常并发全身性低血压，在这种情况下应考虑中止或不使用这些药物(III类,B级)12.顽固性腹水患者应避免使用血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂，其使用常并发全身性低血压(III类,B级)13.口服米多君已证实可改善顽固性腹水患者的临床转归和生存率，在这种情况下应考虑使用该药(IIa类,B级)14.顽固性腹水患者可行系列治疗性腹腔穿刺术(I类,C级)15.一次腹腔穿刺放腹水4-5L，腹腔穿刺术后可不必输注白蛋白(I类,C级)16.对于腹腔穿刺大量放腹水，每放1L腹水输注白蛋白6-8g显示改善生存率，故推荐使用(IIa类,C级)17.顽固性腹水患者应尽快转诊行肝移植，即便患者是其它方面的肝移植候选人(IIa类,C级)18.满足那些已发表的随机试验中入选标准的经选择合适患者，可考虑行经颈静脉肝内门体支架分流术（TIPS）(I类,A级)19.不能行腹腔穿刺术、肝移植或TIPS的顽固性腹水患者，应考虑由经验丰富的外科医师或介入放射学家行腹腔静脉分流术(IIb类,A级)年EASL对肝硬化顽固性腹水分为2类：（1）利尿药抵抗性腹水，由于对限钠和利尿药治疗无应答，腹水不能减退或治疗后不能预防早期复发。（2）利尿药难治性腹水，由于发生利尿药诱导的并发症而妨碍有效的利尿药剂量使用，腹水不能减退或治疗后不能预防早期复发。顽固性性腹水的主要病理生理机制除了门脉高压、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活等腹水发生的一般机制，顽固性腹水的病理生理机制还包括：1.腹腔感染。自发性腹膜炎，使利尿药失去敏感性。2.血浆白蛋白降低。肝硬化患者肝细胞合成白蛋白减少，或并发肾脏损害，白蛋白漏出等。3.有效循环血容量减少与肾灌注不足。腹水与肝脏、内脏和全身的血流动力学改变密切相关，肝硬化时门脉高压与有效动脉血容量不足是腹水形成的根本原因。门脉高压引起血管活性因子（RAAS、前列腺素、NO等）分泌紊乱、内脏与全身动脉血管扩张、肾血管收缩等等复杂过程，最终导致钠水潴留。4.醛固酮、抗利尿激素增加。肝硬化时肝脏对醛固酮、抗利尿激素的灭能作用减弱，致使钠水潴留、腹水加重。5.电解质紊乱。低钠、低钾血症：限盐、腹泻、大量放腹水或过频使用噻嗪类利尿药过度利尿等，均可导致低钠、低钾血症，易诱发或加重肝性脑病。6.淋巴溢出。肝硬化时肝静脉回流受阻、肝窦内压增高，血浆自肝窦壁渗透至窦旁间隙，致使肝淋巴液生成增多，并自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔。顽固性性腹水的治疗要点1.抗感染腹腔感染导致的SBP和(或)内毒素血症是顽固性腹水发生的重要因素，一旦发生SBP应该积极抗感染治疗。SBP的典型临床表现有：发热、腹痛（压痛、反跳痛）与肠鸣音减弱；不典型表现包括：（1）腹胀、腹水增长迅速，对利尿剂无反应；（2）肝功能进行性恶化，黄疸明显加深。腹水检查可PMN/mm3。在培养结果获得前，即需要经验性治疗，可选用第三代头孢、新型半合成青霉素、或第三代喹诺酮类等，合并厌氧菌感染时可联合甲硝唑等。疗程1-2周。需注意根据药敏试验结果，或治疗效果，调整抗生素；另外也要注意提高机体免疫力，防止二重感染等。关于预防使用抗生素，年美国肝病学会指出，肝硬化患者腹水总蛋白低、既往SBP史、或消化道出血者，可予以1周头孢曲松或诺氟沙星以预防细菌感染。对无胃肠道出血的患者，如腹水蛋白1.5g/dL、且至少具有以下一项：血Crμmol/l，血BUN8.9mmol/l，血Na+mmol/l或Child-Pugh9分和血清TBil51μmol/l，可长期应用诺氟沙星等喹诺酮类抗生素。2.利水剂（aquaretics）排水而不排钠，是低钠血症的理想治疗策略。加压素2型受体（V2）主要介导血管加压素的抗利尿作用，拮抗V2是治疗肝硬化腹水特别是伴低钠血症者的新途径。近年批准的V2受体拮抗剂有托伐普坦等，该药物联合利尿药治疗肝硬化低钠血症，血钠浓度很快得到改善。但年FDA取消了该适应症，认为该药物对于肝硬化腹水的长期预后无明显改善，且有潜在的肝毒性。3.血管活性药物非选择性β受体阻滞剂（NSBB）可有效降低门脉压力，从而预防肝硬化胃食管静脉曲张出血，然而NSBB可降低心输出量，影响有效血容量与肝脏血供，对ChildC级的患者容易诱发肝性脑病，因此在肝硬化腹水时慎用，顽固性腹水时禁用。内脏血管扩张、有效血容量下降是难治性腹水与肝肾综合征的重要病理生理基础，因此缩血管是难治性腹水的重要治疗策略。血管加压素1型受体（V1）的激动剂——特利加压素可显著收缩内脏血管，降低门静脉压力、减少淋巴液漏入腹腔、增加有效血容量，从而改善晚期肝硬化患者的肾功能，增加患者尿量；并恢复外源性心房利钠多肽的利钠作用，促进钠排泄。与白蛋白联合、肾损害早期即使用特利加压素，可提高难治性腹水与肝肾综合症的疗效，而平均动脉血压（MAP）的升高可预测其疗效。5.治疗性腹穿放液对利尿药耐药的张力性腹水病人，每次放腹水4L~6L是安全的，也是顽固性腹水的一线治疗方法之一。但需放腹水后给予适量血容量扩张剂，包括血浆及人血白蛋白，以维持有效血容量，防止血液循环紊乱。6.自身腹水浓缩腹腔回输自身腹水浓缩腹腔回输的原理是利用分子筛查技术（人工肾透析仪）在滤出大量水分和Na+在内的中小分子有害物质的同时，保留腹水中的蛋白、补体、调理素、巨噬细胞等有用成分。一次治疗约2h左右，可清除水4L~20L，明显缓解症状。自身腹水浓缩腹腔回输法适应证广，安全可靠，无绝对禁忌症，各种原因所致顽固性腹水甚至感染性腹水（只要无感染性休克者），癌性腹水均可治疗。7.TIPS与肝移植经颈静脉肝内门体支架分流(TIPS)，TIPS可有效降低门静脉压力，促进尿钠排泄，改善肾功能。肝移植是肝硬化晚期的有效治疗方法，有条件患者可考虑。 爱肝知识所有，欢迎个人转发分享，其他任何媒体网站等传播媒介需要引用请在醒目的位置标注“转自爱肝知识” 赞赏
